Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocuğun yaşından ve gelişim düzeyinden beklenmeyecek ölçüde dikkat sorunu, aşırı hareketlilik ve dürtüsellikle kendini gösteren nörogelişimsel bir bozukluktur. "Nörogelişimsel" olması şu anlama gelir: sonradan edinilen bir alışkanlık ya da bir karakter özelliği değil, beynin gelişim sürecinden kaynaklanan bir farklılıktır.1

Dünya Sağlık Örgütü'nün ICD-11 sınıflandırmasında 6A05 kodu ile, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin DSM-5-TR tanı elkitabında ise nörogelişimsel bozukluklar başlığı altında yer alır.1011

Üç farklı görünümü vardır

Aşağıdaki belirtiler DSM-5-TR ölçütlerinden uyarlanmıştır. Tek tek ele alındığında hemen her çocukta zaman zaman görülebilirler. Belirleyici olan; belirtilerin sıklığı, yaşa göre beklenenden fazla olması ve çocuğun günlük hayatını gerçekten zorlaştırmasıdır.10

Belirtiler yaşa göre nasıl değişir?

Hareketli ya da dalgın olmak tek başına başvuru nedeni değildir. Asıl soru şudur: bu durum çocuğun hayatını zorlaştırıyor mu? Aşağıdakilerden biri varsa değerlendirme için randevu almak yerinde olur.

• Okuldan tekrar eden geri bildirimler geliyorsa (derse katılamıyor, sınıfı bölüyor, ödevlerini teslim etmiyor)
• Akademik başarı, zekâsından ve çabasından beklenenin belirgin biçimde altındaysa
• Arkadaş ilişkileri zarar görüyorsa; dışlanma, sık çatışma ya da yalnızlaşma varsa
• Ödev süreci her akşam evde bir çatışmaya dönüşüyorsa
• Dürtüsellik nedeniyle sık kaza, yaralanma ya da tehlikeli davranış yaşanıyorsa
• Çocuk kendini "tembel", "beceriksiz" ya da "kötü çocuk" olarak tanımlamaya başladıysa
• Belirtiler yalnızca tek bir ortamda değil, hem evde hem okulda görülüyorsa

DEHB, çocukluk çağının en sık görülen nörogelişimsel bozukluklarından biridir. 13 meta-analizi birleştiren bir şemsiye derlemede çocuk ve ergenlerdeki küresel yaygınlık %8,0 (%95 GA 6–10) olarak bildirilmiştir; erkeklerde %10, kızlarda %5.2 Uluslararası uzlaşı raporu ise çocuk ve gençlerde %5,9 oranını vermektedir.1 Alanın klasik meta-analizinde 102 çalışma ve 171.756 katılımcı üzerinden hesaplanan birleşik oran %5,29'dur.3

Türkiye verisi

Türkiye'de yürütülen ulusal ölçekli çok merkezli bir çalışmada 5.842 ilkokul öğrencisi değerlendirilmiş; DEHB yaygınlığı işlevsellikte bozulma ölçütü aranmadığında %19,5, bu ölçüt arandığında %12,4 bulunmuştur.4 Aynı ekibin dört yıllık izlem çalışmasında yıllara göre oranlar %12,2 ile %13,4 arasında değişmiştir.5

DEHB'nin tek bir nedeni yoktur. Bugünkü bilimsel görüş, çok sayıda genetik ve çevresel etkenin bir araya gelmesiyle ortaya çıktığı yönündedir. Çevresel risk etkenleri etkilerini çok erken dönemde — anne karnında ya da doğum sonrası ilk aylarda — gösterir.1

~%74

Kalıtsallık oranı

İkiz ve aile çalışmaları6

%5,9–8

Çocuklarda yaygınlık

Uluslararası veriler12

%12,4

Türkiye — işlevsellik ölçütüyle

Ulusal çalışma4

İkiz, aile ve evlat edinme çalışmaları DEHB'nin ailesel geçiş gösterdiğini ortaya koymuş; kalıtsallık yaklaşık %74 olarak hesaplanmıştır.6 Bu, "tek bir DEHB geni" olduğu anlamına gelmez; her biri küçük etkiye sahip çok sayıda genetik değişkenin toplam etkisinden söz edilmektedir.

DEHB tanısı tek bir testle konmaz. DSM-5-TR ölçütlerine göre tanı için belirtilerin 12 yaşından önce başlamış olması, en az altı ay sürmesi, en az iki farklı ortamda (örneğin hem evde hem okulda) görülmesi ve çocuğun işlevselliğini bozması gerekir.10

1. 1

   Ayrıntılı görüşme

   Başvuru nedeni, gelişim öyküsü, gebelik ve doğum süreci, uyku, beslenme, aile öyküsü ve çocuğun güçlü yönleri ayrıntılı olarak ele alınır. Görüşmenin bir bölümü çocukla baş başa, bir bölümü aileyle birlikte yapılır.

2. 2

   Okuldan bilgi alınması

   Belirtilerin en az iki ortamda görülmesi tanı ölçütüdür. Bu nedenle öğretmen gözlemleri ve varsa okul raporları değerlendirmenin zorunlu parçasıdır.

3. 3

   Ölçek ve testler

   Gerekli görüldüğünde ebeveyn ve öğretmen derecelendirme ölçekleri, dikkat testleri ve zihinsel değerlendirme araçları kullanılır. Bunlar tanıyı tek başına koymaz; klinik değerlendirmeyi destekler ve izlemde karşılaştırma noktası oluşturur.

4. 4

   Ayırıcı tanı

   Dikkat sorunu yaratan başka durumlar dışlanır: uyku bozuklukları, kaygı bozuklukları, depresyon, özgül öğrenme güçlüğü, işitme-görme sorunları, demir eksikliği ve tiroid işlev bozuklukları gibi.

5. 5

   Geri bildirim ve plan

   Bulgular aileyle birlikte konuşulur; çocuğun ihtiyaçlarına göre bir izlem planı oluşturulur ve okulla iş birliği kurulur.

DEHB'de tek bir yöntem yerine, çocuğun yaşına ve ihtiyaçlarına göre birden fazla bileşenin birlikte kullanıldığı bir plan izlenir. Amaç belirtileri baskılamak değil; çocuğun okulda, evde ve arkadaş ilişkilerinde işlevselliğini artırmaktır.

Psikoeğitim

Ailenin ve mümkün olduğunda çocuğun, DEHB'nin ne olduğunu doğru biçimde anlaması sürecin ilk adımıdır. "Tembellik" ya da "inat" olarak yorumlanan davranışların altındaki mekanizmayı bilmek, evdeki gerilimi çoğu zaman tek başına azaltır.

Ebeveyn eğitimi ve davranışsal yaklaşımlar

Tutarlı kurallar, öngörülebilir bir günlük düzen, olumlu davranışın fark edilip pekiştirilmesi ve yönergelerin küçük adımlara bölünmesi temel bileşenlerdir. NICE kılavuzu, 5 yaş altındaki çocuklarda DEHB odaklı grup ebeveyn eğitimini ilk basamak yaklaşım olarak önermektedir.9

Okul düzenlemeleri

Oturma düzeninin gözden geçirilmesi, uzun görevlerin bölünmesi, yönergelerin yazılı olarak da verilmesi ve sınav sürelerinin düzenlenmesi gibi uyarlamalar çocuğun sınıf içindeki başarısını doğrudan etkiler. Bu düzenlemeler okulla birlikte planlanır.

İlaç tedavisi

İlaç, her çocukta gerekmez ve tek başına bir tedavi planı değildir. Gerekli görüldüğünde, belirtilerin şiddeti ve işlevsellikteki bozulma dikkate alınarak ailenin bilgilendirilmiş onayıyla planlanır. 133 çift kör randomize kontrollü çalışmayı birleştiren ağ meta-analizi, çocuk ve ergenlerde kısa süreli tedavide etkililik ve güvenlilik birlikte değerlendirildiğinde metilfenidatı ilk tercih olarak desteklemektedir.7

DEHB çoğu zaman tek başına gelmez. Eşlik eden durumların fark edilmemesi, tedaviye beklenen yanıtın alınamamasının sık nedenlerinden biridir. Bu nedenle değerlendirme yalnızca dikkat ve hareketlilikle sınırlı tutulmaz.14

Aşağıdakiler tedavinin yerini tutmaz; ancak günlük hayatı belirgin biçimde kolaylaştıran, davranışçı yaklaşımların temelini oluşturan uygulamalardır.

1. 1Günü öngörülebilir kılın. Kalkma, ödev, yemek ve uyku saatleri sabit olsun; DEHB olan çocuk belirsizlikte en çok zorlanır.
2. 2Yönergeyi bölün. "Odanı topla" yerine "önce oyuncakları kutuya koy" deyin; tek seferde tek adım.
3. 3Göz teması kurun. Uzaktan seslenilen yönergeler çoğu zaman hiç kaydedilmez.
4. 4Olumlu davranışı yakalayın. Ceza dikkat çeker ama davranışı öğretmez; istediğiniz davranışı gördüğünüz anda adını koyarak takdir edin.
5. 5Ödevi zamana bölün. Kısa çalışma blokları ve aralarda kısa molalar, uzun tek bir oturumdan daha verimlidir.
6. 6Ekranı uyku saatinden önce kapatın. Uyku bozulduğunda ertesi gün dikkat belirgin biçimde kötüleşir.
7. 7Hareket için alan açın. Fiziksel etkinlik, çocuğun enerjisini boşaltabileceği düzenli bir kanal sağlar.
8. 8Çocuğun kimliğini belirtiyle özdeşleştirmeyin. "Sen zaten hiç dinlemezsin" cümlesi, davranışı değil çocuğun kendilik algısını hedef alır.

Belirtilerin en az iki ortamda görülmesi tanı ölçütü olduğu için okul, değerlendirmenin de izlemin de vazgeçilmez parçasıdır. Öğretmenin gözlemleri, evde görülmeyen ya da tam tersine yalnızca evde görülen bir tabloyu ayırt etmeyi sağlar.

• Öğretmenle düzenli ve suçlayıcı olmayan bir iletişim kanalı kurun
• Sınıf içi düzenlemeleri (oturma yeri, görev bölme, yazılı yönerge) birlikte planlayın
• Okul rehberlik servisini sürecin dışında bırakmayın
• Karne ve gözlem notlarını izlem görüşmelerine getirin